Рак стремительно "молодеет". Для многих, недавно еще полных жизни и надежд людей, наступает страшный момент, когда становится ясно — болезнь победила, шансов нет. Остается ждать смерти. Но это не значит, что больной больше не нуждается в помощи врачей. Наоборот, только они могут облегчить его страдания. И тут выясняется, что медиков в вузах совсем не учат оказывать помощь умирающим.
Наше здравоохранение нацелено только на так называемых "перспективных больных", т.е. на лечение тех, кто может выздороветь, чтобы пополнять ВВП страны и радовать чиновников хорошей статистикой.
В свое время, сделав прорыв в области профилактики онкозаболеваний, российская медицина напрочь забыла о той области, где мы признаем поражение перед смертью, где статистика не радует — человек еще жив, но его мучают невыносимые боли, а жизнь его близких становится кошмаром. Есть ли возможность уже в ближайшее время облегчить участь умирающих, помочь им уходить достойно и снять часть бремени с родственников и близких? На эти и другие вопросы на вопросы "Трибуны" отвечает врач-онколог, заведующий территориальным раковым регистром Александр Якимов.
— Александр Владимирович, какое участие в последних, самых трудных днях безнадежных больных принимает государственная медицина?
— Когда больному и его родственникам нужно сообщить приговор, начинаются проблемы. Терапевты в массе своей не подготовлены к этому, они боятся говорить, не знают, как это сделать. Чаще всего в пограничной зоне между жизнью и смертью работают хирурги и реаниматологи. Остальные медики научены работать только на "территории жизни". Но бороться с болезнью, чтобы жить — это одно. И совсем другое — бороться за достойный уход из жизни.
А далее обнаруживается целая группа нерешенных вопросов: родственники и близкие зачастую вынуждены увольняться с работы, чтобы ухаживать за больным. При этом они плохо себе представляют степень психологической и физической нагрузки и очень часто уже через неделю обнаруживают свою неспособность нести бремя по уходу.
Специализированных койко-мест в наших больницах нет, значит, с уколами (до шести в сутки) к умирающим должен выезжать участковый врач или патронажная сестра.
Бюджет из года в год тащит этот воз, хотя во всем мире (да и в больших городах России) больные в так называемой IV стадии находятся либо в специализированных пунктах обеспечения обезболивающими и наркотическими средствами, либо в хосписах. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и российский Минздрав регламентируют открывать "не менее одного на 500 тысяч населения". (В Республике Коми таким образом надо планировать открытие двух хосписов — Г.С.).
— Коми республиканский онкологический диспансер решает эту проблему?
— Только частично. В том-то и дело, что там идет борьба с болезнью. Там находятся те пациенты, у которых есть перспектива выздоровления. Поясню — существуют четыре клинические группы. Первая группа — пациенты с подозрением на онкологическое заболевание. Для них проводятся проверочные мероприятия. Вторая группа — больные, подлежащие спецлечению. После курса лечения больных определяют либо в третью группу (выписка или лечение дома, наблюдение), либо в ту самую четвертую группу. Специалисты онкологического отделения помощь им уже не оказывают (хотя отчасти вынуждены нести это бремя из-за нехватки коек и специалистов). Здесь уже место для паллиативной медицины.
Против боли
— Что, на ваш взгляд, нужно сделать в первую очередь?
— Конечно, необходимо появление центра, то есть конкретного адреса в апробированной во всем мире форме — хоспис. Есть опыт Санкт-Петербурга: там не только хоспис, но и противоболевые кабинеты в поликлиниках, где больные или родственники могли бы получить препараты и сами уколы. Там организована служба психологической помощи, развернуто волонтерство. Замечено, что основной костяк добровольцев, ухаживающих за умирающими, составляют люди в возрасте 50 лет и старше. В этом возрасте у людей, как правило, больше терпения и мудрости. Опыт Петербургского хосписа показывает, что вполне профессиональные психологи, пришедшие на работу, могут "выгорать" в контактах с пациентами за 3-4 месяца, тогда как добровольцы терпеливо работают годами.
Кубик величиною с кресло чиновника
— Как взаимодействуют врачи с Федеральной службой наркоконтроля?
— Во-первых, нужно сказать о самой практике использования устаревших средств обезболивания — таких как промедол. Он набирает пиковую эффективность к третьему часу, а потом происходит сброс эффекта. Посчитайте — сколько уколов надо сделать за сутки, чтобы обезболивание было стабильным? Плюс минус час к этим трем. Получается — до шести уколов.
Процедура выписки препарата и утилизации ампул отработана с ГУП "Государственные аптеки", так как только государственные аптеки имеют право на хранение и утилизацию, контролируются ФСНК.
Во-вторых, сегодня во всем мире существуют уже новые, гораздо более эффективные и экономичные препараты — например, пластыри с высококачественным обезболивающим эффектом. Контроль за их движением и утилизацией прост и доступен для больных и медиков в самых отдаленных районах. У нас же все еще осторожно приглядываются и "гоняют бумаги" по Минздраву. Хотя "цена вопроса" – 3-4 миллиона рублей (для сравнения: на офисное оборудование, канцтовары и компьютерное обеспечение заложена сумма в 15 раз больше).
По итогам 2013 года на учете в Коми стоит более 16100 онкобольных (это почти 2% населения республики). Смертность от злокачественных новообразований вышла на второе место. Специалисты подсчитали, что 7500 трехсуточных пакетов пластыря потребуется при 100% запросе и покрытии потребностей. Почему "трехсуточных"? Потому что пластырь устанавливается на трое суток. И человек живет без боли, без уколов, без задействования выездных фельдшеров или участковых врачей и автомобилей.
Годовой республиканский объем (чтобы вы зримо представляли 7500 пакетов, по пять штук в упаковке) — это всего лишь кубик величиною с кресло не самого важного чиновника. На всю республику! Неужели трудно это хранить, расписать, собрать и утилизировать? Ни за что не поверю.
— Планируются ли мероприятия по обучению медперсонала?
— Обучение участковых врачей и медсестер мы уже провели. Во всяком случае с уверенностью можем сказать, что подготовленных кадров для Сыктывкара у нас хватит. Для южных районов республики еще недостаточно, а для республики и особенно для отдаленных районов нужны еще не один семинар и не одна брошюра-памятка, чтобы научить взаимодействию медиков, родственников больного и добровольных помощников. А в конце октября в Сыктывкаре под патронажем Российской ассоциации паллиативной медицины и Московского государственного медико-стоматологического университета им. Евдокимова пройдет конференция "Проблемы качества жизни в здравоохранении". Почти все основные вопросы этой конференции будут посвящены паллиативной медицине и актуальным проблемам онкологии.
***За последние четыре года (2010-2014 гг.) заболеваемость раком в Республике Коми увеличилась на 14,8%. Это на десять процентов больше, чем в среднем по России. И что самое тревожное — рост особенно заметен в возрастных группах 30-39 и 50-59 лет.
Беседовал Григорий Спичак.